UTH

Hvis du som patient, pårørende eller personale har været ude for en utilsigtet hændelse UTH skal du sende din indberetning til styrelsen for patientsikkerhed STPS, https://stps.dk/da/borgere/rapporter-en-utilsigtet-haendelse/

Men du kan desuden sende en kopi til foreningen på mail uthberetninger@sundhedsplatformennejtak.dkb

Vi kan så i anonymiseret form offentliggøre oplægget her på siden, eller på anden måde bruge dit oplæg til at dokumentere problemer.

—–

Afdelingstop slettede sager om fejl på Rigshospitalet: – Problemet er stort
03. mar. 2019, 06:28

Beskeder fra personalet om potentielt farlige situationer for patienter blev slettet af ledende medarbejdere på Rigshospitalet. Styrelsen for patientsikkerhed vil nu have undersøgt alle hospitaler for tendensen. Foto: Mads Claus Rasmussen / Ritzau Scanpix
af
Lasse Ravnø & Katja Brandt Andersen
Styrelsen for patientsikkerhed oplyser til TV 2, at de nu vil undersøge alle regioner for, om de overholder gældende regler.

På Rigshospitalet i København har ledende medarbejdere slettet indberetninger om farlige eller potentielt farlige situationer for patienterne.

SE OGSÅ
46 fik forkert dosis hjertemedicin på grund af it-fejl
Det kan TV 2 afsløre.

156 meldinger fra personalet i 2018 er endt i rapporteringssystemets skraldespand. 56 af dem med en sådan karakter, at det aldrig burde være sket.

Det vurderer overlæge og risikomanager på Rigshospitalet, Mark Krasnik.

– Det er et spørgsmål om patientsikkerhed, siger han til TV 2.

– Hvorfor gør man det?
Når der sker fejl eller opstår situationer med fare for fejl, skal personalet indberette det som en såkaldt utilsigtet hændelse – i fagsprog kaldet UTH. De ender hos Styrelsen for Patientsikkerhed, så man kan lære af fejlene.

Konsekvensen kunne være, at han fik et hjertestop eller en blodprop
Vicki Flygenring Gudmandsen, sygeplejerske på Rigshospitalet
Ifølge Danske Patienter er det en vigtig form for postkasse, der sikrer patienterne.

– Så det er en skidt tendens, hvis man begynder at luge ud i det, siger vicedirektør Annette Wandel til TV 2.

Læge slettede indberetning
Vicki Flygenring Gudmandsen, der er sygeplejerske på Rigshospitalet, har oplevet at få slettet en indberetning.

Hun havde beskrevet en situation, hvor en patient på grund af personalemangel ikke fik medicin til tiden og ikke fik taget vigtige blodprøver.

– Konsekvensen kunne være, at han fik et hjertestop eller en blodprop, siger hun.

En uge efter, at sygeplejerske Vicki Flygenring Gudmandsen indberettede en utilsigtet hændelse, fortalte en læge på afdelingen, at han havde slettet den.
En uge efter, at sygeplejerske Vicki Flygenring Gudmandsen indberettede en utilsigtet hændelse, fortalte en læge på afdelingen, at han havde slettet den. Foto: TV 2
Men en læge på afdelingen slettede den.

– Han sagde til mig, at han i samråd med ledelsen ikke mente, at det var en utilsigtet hændelse, siger hun til TV 2.

Samme fejl flere steder
Men netop episoder, som én afdeling kan anse som en ubetydelig engangshændelse, kan i det store billede afsløre farlige arbejdsgange.

Det mener Annette Wandel fra Danske Patienter.

– Med en stor database af hændelser kan man se, om der opstår de samme fejl flere steder, og så kan man rette op på det, siger hun til TV 2.

Jeg tror faktisk, det er et nationalt problem
Mark Krasnik, overlæge og risikomanager på Rigshospitalet
– Det har eksempelvis ført til, at man nu hælder medicin op bag lukkede døre, fordi man fandt ud af, at der flere steder skete fejl, når man blev forstyrret.

Bryder med anonymitet
De medarbejdere, der angiver hændelser i systemet, er ifølge reglerne sikret anonymitet, så de ikke skal frygte at blive straffet for deres fejl.

Men i flere tilfælde har Rigshospitalet brudt med det princip.

– Det her er altså så galt, at det er nødt til at komme frem, siger sygeplejerske Christine Dahl til TV 2.
– Det her er altså så galt, at det er nødt til at komme frem, siger sygeplejerske Christine Dahl til TV 2. Foto: TV 2
Ligesom Vicki Flygenring Gudmandsen har kollegaen Christine Dahl oplevet at blive prikket på skulderen af ledelsen på sin afdeling efter at have indberettet en sag.

– Det er ikke nogen rar situation, siger hun til TV 2.

– Det er jo et ”no blame-system”. Man skal ikke kunne pege fingre ad nogen. Det er for at lære og for at passe på patienterne.

Et stort problem
Ifølge lektor for sundhedsret ved Syddansk Universitet, Kent Kristensen, har Rigshospitalet handlet ”helt ved siden af skiven” og stik imod reglerne.

SE OGSÅ
Klinikchefer i samlet opråb: Besparelser destabiliserer sundhedsvæsnet
– Problemet er stort, siger han til TV 2.

– Hvis ledelsen sidder og sorterer i indberetningerne og kender dem, der indberetter, så nedbryder man skellet mellem den lærende og den sanktionerende del, og systemet mister troværdighed, siger han til TV 2.

Han frygter, at færre vil indberette deres fejl.

Undersøger resten af landet
På Rigshospitalet gennemgår man nu hele databasen for slettede sager, og de ansvarlige læger er bedt om en redegørelse.

SE OGSÅ
Jordemødre har så travlt, at de tisser i bukserne
Samtidig har hospitalet alarmeret hele Region Hovedstaden om sagen.

– Jeg tror faktisk, det er et nationalt problem, siger risikomanager på Rigshospitalet, Mark Krasnik, til TV 2.

Styrelsen for patientsikkerhed oplyser til TV 2, at de nu vil undersøge alle regioner for, om de overholder gældende regler.

——–

HOLD KÆFT HVOR ER JEG TRÆT AF SUNDHEDSPLATFORMEN, og det der følger med.

– 17.9.2018 Alice Bergstein

Jeg er kronisk brystkræft patient på 12. år og min livskvalitet er i fare og det er ikke kun pga. kræften.
I de sidste 6 uger er endnu mere gået rigtig galt og i dag tabte jeg sutten hos en stakkels Fysioterapaut, som måtte stå til måls for min eksplosion af vrede, frustration og en masse tåre.
Jeg har fuldstændigt tabt tilliden til sundhedssystemet i region hovedstaden.
D. 2/8 var jeg til ryg klinik på Frederiksberg hospital pga. en stor diskusprolaps og det blev bestemt at indstille mig til operation, sendt til Glostrup d. 3/8-18.
Jeg venter og bliver stadig mere smerteplaget og ringer fredag d. 14/9-18 og bliver lovet at blive ringet op, men det sker ikke.
Møder op i dag og mister fatningen, da det viser sig at skanningerne er blevet blandet sammen (kræft skanninger og ryg skanninger) og derved er ryg skanningen blevet “VÆK”.
Det var dråben.

Tidligere i september, skulle jeg ud at rejse og havde fået planlagt en skanning af min højre overarm, da den er fyldt med knoglemetastaser og meget smertefuld, med henblik på at evt. få lavet en ny kunstig knogle (en proces som nu har taget ca.2 år) mandagen før min afrejse om tirsdagen.
Jeg får besked efter lukketid fra Radiologisk afd. fredagen før, at min tid er flyttet i 14 dage pga. “SERVICE” og dermed forsinkes processen igen.
Jeg ringer mandag og klager over at man laver service på en skanner når der er planlagte skanninger den dag og får en “sludder for en sladder” om at det er akut (det kan squ ikke være service, som altid er planlagt og ikke akut, så hvad skete der egentligt).

Så var der også et forsøg på at få foretaget en helkrops skanning af mine mange knoglemetastaser, som så viste sig ikke at være egnet til detaljeret metastase skanninger, så jeg nu skal igennem gud ved hvor mange enkelte skanninger (hverken min Onkolog og jeg havde ingen anelse om at det var et problem med en helkrops skanning)
Det betyder at mine 3. Mdr. skanninger og reguleringer af min kræft medicin er ca. 1,5 måned forsinket.

Og nu for 4. gang, igennem godt og vel 4 mdr. og igen idag, var henvisningen til Blodprøver ikke registreret hos blodprøvetagningen på Rigshospitalet og jeg skulle igen, efter at havet været i kø i godt 1/2 time, drøne op på Onkologisk afd. og bede dem om at sende den igen og drøne tilbage til blodprøvetagningen, vel at mærke med en ryg som gør stjerne ondt, suk.

Jeg ved at ikke alt er sket, direkte pga. Sundhedsplatformen, men det stress, frustrationer, fejl og forsinkelser der følger med, skaber et kaos som jeg snart ikke kan holde ud.
Jeg er så vred og rasende over at jeg her i Danmark skal finde mig i middelmådig behandling, rigtig mange uth og den frygt for hvad der skal ske med mig, når systemet ikke fungere.
Jeg kan dø af den lorte sygdom og jeg skal samtidigt kæmpe med et urimeligt system som dræner patienter, personale og statskassen for tillid til sundhedssystemet, penge og arbejdsglæde.
Jeg får afvide at jeg skal klage til afdelingerne, men jeg stoler ikke på at det gør nogen som helst forskel og jeg orker heller ikke at bruge tid på at finde forståelse for mine oplevelser og frustrationer.
Det gør jo alligevel ingen forskel på den daglige drift og min oplevelse af tingenes tilstand.
Jeg ved snart ikke hvad jeg skal gøre for at få en ordentlig behandling og kun kunne koncentrere mig om at nyde livet så meget at jeg kan, så længe jeg har det.
Det er så skide urimeligt.

Alice Bergstein, 19/8-18. FB gr. SP, nej tak.
Rygkirurgisk pga diskusprolaps i L5

Blev ringet op af min rygkirurgiske læge fra Frederiksberg hospital d. 19/9-18

Fik af vide at der havde været en videokonference mellem frb og Glostrup rygkirurigsk d. 18/9-18
Der er besluttet at jeg skal opereres på Glostrup.

(Først i juni 2018 startede mine symptomer m/følelsesløshed i H/bag lår.
Blev Skannet i midt juni m/mistanke på metastaser i korsbenet, men det viste sig at det er en stor diskusprolaps i L5

Blev Henvist fra Onkologisk til rygkirurigsk på Glostrup, som sendte henvisningen videre til Frederiksberg.

D. 25/7 havde jeg et møde med rygkirurigsk og Fysioterapaut på Frederiksberg hospital, starter m/øvelser og ser en uge frem.

D. 2/8 havde jeg et møde m/Fysioterapaut, ingen forbedring, aftaler a henvise til operation på Glostrup. (Henvisningen sendt d.3/8 af kirurgen)
DiskusProlapsen bliver værre og værre og jeg har ikke hørt fra Glostrup, jeg henvender mig uden aftale d.17/9 på Frederiksberg og finder ud af at Glostrup har henvist mig til Rigshospitalets tumor-ortopædkirurgisk afd, som så har “glemt”, “tabt” eller forvekslet den med en anden knogleskanning af min h/overarm, altså er jeg faldet ned mellem to stole.
Bliver gen henvist til Glostrup rygkirurigsk afd..

Else Glenthøj Sanogo. D. 20/9-18, FB gr. Sp, nej tak.
Under indlæggelse i sidste uge oplevede jeg, at der ikke var styr på min medicin i SP. Først på 3. dag var alt rettet til det korrekte! I mellemtiden tog jeg min egen medbragte medicin. Som gammel sygeplejerske har jeg heldigvis styr på, hvilken medicin, hvor meget og hvornår jeg tager det! Så der skete ikke noget, og jeg ville heller ikke være død af det, blot fået ubehageligheder. MEN nogle patienter ville ikke have en chance. Min medicin i det forudgående ambulante forløb var korrekt, så systemet kan åbenbart ikke bare videreføre medicin fra en ambulant kontakt til en indlæggelse, selv om det er en del af samme førløb. Jeg kan mistænke, at årsag ikke bare skal findes i medicin modul, men at SP stadig ikke håndterer kontakter og forløb korrekt, hvad den mangelfulde og fejlbehæftede LPR registrering også tyder på.

– 6.10.2018 Carsten Malle, FB

Jeg har aldrig blandet mig i debatten omkring sundhedsplatformen, men nu gør jeg det alligevel.
Jeg lider af en kronisk sygdom, hvilken sygdom, det drejer sig om, er irrelevant, fordi jeg ikke ønsker at hænge enkelt personer eller afsnit ud. Jeg tror nemlig ikke, det er personalet, der er problemet, men tvært imod den måde arbejdet er organiseret på, der giver umulige vilkår for de ansatte.
Hele miseren starter med en indkaldelse til det årlige tjek. Jeg får en indkaldelse fra Region Hovedstaden, så langt så godt, bortset fra at jeg er flyttet til region Sjælland for måneder siden.
Nå tænker jeg ”underligt at det ikke sker automatisk”, specielt når der er tale om et fysisk brev med min nye adresse – udenfor Region Hovedstaden.
Jeg tager telefonen og regner med, at det er en formsag. Det er vel ikke første gang nogen flytter region.
Det viser sig dog at være alt andet end rutine. For bare at komme ud af Region Hovedstaden, har jeg været igennem 3 telefon samtaler og et brev. Sagen har nu involveret tid fra mindst 3 sekretærer, 1 sygeplejerske og sågar en læge. Desuden har sagen spildt min tid.
Næste kapitel bliver så at komme ind i Region Sjællands system. Det bliver spændende om de kan klare en så kompliceret opgave, uden at sygehusledelsen eller ministeren skal involveres.
Første opringning: ”Det ved jeg ikke, hvordan man gør. Jeg må lige spørge lidt rundt og vende tilbage”.
Jeg hørte ikke fra dem igen.
Anden opringning: ”Det er en sag for sygeplejerskerne, du må ringe til dem.”
Det nåede jeg dog aldrig, før en sygeplejerske ringede og sagde, at nu var jeg flyttet over til Region Sjælland.
Så tænkte jeg, at nu var det på plads. Indtil jeg åbnede min e-boks og så et brev fra en læge i Region Hovedstaden, med besked om at kontakte min egen læge for overflytning. Endnu en læge bliver nu involveret?!?
Jeg forstår simpelthen ikke, at der skal både læge og sygeplejerske ind over den rutine handling, som dette burde være.
Findes der ikke på nuværende tidspunkt en procedure for en overflytning?
Hvorfor er det ikke udelukkende en sekretær opgave?
Hvorfor skal så mange mennesker spilde både deres og min tid på en overflytning?
Hvilke kompetencer fra læge- eller sygeplejerske uddannelsen kræves der for at klare denne administrative opgave.
Var det ikke bedre at ansatte gør det, de er ansat til, det de har kompetence til, og det de er uddannet til.
Få nu de simple procedurer på plads og læg opgaverne hos de rigtige fag grupper.
Jeg tvivler på at en privat virksomhed, ville overleve med de omkostninger til simple rutine opgaver, der burde kunne klares – om ikke automatisk – så med få klik på en sekretærs pc og et tidsforbrug på minutter – om ikke sekunder.
Tænk hvis læger skulle læge de syge, sygeplejersker skulle pleje de syge og sekretærer skulle lave kontor arbejde. Dette er en lille sag, men hvis den tegner arbejdsgangene i Region Hovedstaden så kan jeg godt forstå frustrationerne, opsigelserne, stressen, og magtesløsheden, for ikke at tale om ineffektiviteten, ventelisterne og det generelle serviceniveau til borgerne = ejerne.
Dette er en lille sag, men helt sikkert ikke enestående. Rutine opgaver og standard procedurer er basis for, at noget større kan fungerer.Med håbet om at man får styr på det ressource- og penge spild, der synes at tage luften fuldstendig ud af det sygehusvæsen, vi alle er så afhængige af, og som vi øser penge ind i.

– 21.10.2018 Jyllands Posten

Det var gammeldags, men fortsat effektivt og nærværende
LONE BORG PEDERSEN
Sygeplejerske, Ballerup
Min mor er 82 år, hun er dement , tiltagende træt, generet af madlede, stort vægttab og nu også gulfarvning af huden. Alt sammen noget rigtigt skidt og familien frygter det værste – ordet kræft ligger lige på tungen. Men så skete der noget helt fantastisk, idet min mor blev mødt af et menneske på levermedicinsk afdeling på Odense Universitetshospital (OUH).
Som sygeplejerske er jeg bekendt med sundhedsplatformen (SP) og har gennemgået diverse kurser og arbejdet med SP i godt et år uden den store lykke eller tilfredshed.
Måske derfor er glæden så stor ved mødet med et velmenende og empatisk menneske, her i form af en læge, som med papir og blyant tog imod min mor til journaloptagelse bistået af min far og mig på Odense Universitetshospital.
Der foregår en hel del kommunikation imellem os og lægen ved en sådan journaloptagelse. Lægen var opmærksom, havde god kontakt med os alle tre, og intet forbigik hans opmærksomhed.
Det er simpelthen en fornøjelse at tale med en læge, som ikke har en stor del af sin opmærksomhed koncentreret om en eller to skærme foran sig.
I stedet så han min mor, min far og mig lige ind i øjnene, reagerede på nik, hovedrysten, mimik mm.
Han kunne nå at se fra den ene til den anden og blev ikke forstyrret af sekretærarbejde undervejs. Jeg genkendte den gode gamle følelse af at blive set og hørt. Herligt selv i en så tung og skræmmende situation, som journaloptagelse for min mor jo var. Det var gammeldags, men fortsat effektiv kommunikation baseret på pen og papir.
Ingen tvivl om, at SP er smart på mange punkter. SP kan skabe tidstro data og meget mere, men kors, hvor er det træls at tale med en fagprofessional, når vedkommende har siden eller ryggen til og det meste af sin opmærksomhed klistret til skærmen.
Som sygeplejerske har jeg selv overværet lægen taste løs, alt imens patienten sidder og venter tålmodigt på lægens næste spørgsmål. Jeg har selv siddet og tastet/klikket på tilsvarende vis; det var ikke nogen god oplevelse. Må politikerne snart få taget det sidste livtag med SP. Se, hvad de kan på Fyn og i Jylland – og langt billigere.

– 6.11.2018. Politiken

Jeg mistede min kone – og min tillid til
Sygehusvæsenet

BENNY ANDERSEN,IT-SUPPORTER
MIN KONE døde af brystkræft i maj 2017. I årene inden, mens hun var syg, brugte vi uanede mængder energi på at navigere i et sygehusvæsen præget af dårlig kommunikation, tilfældigheder og upassende rammer. Vi gik til kontrol på Herlev Hospital, da Sundhedsplatformen blev indført. Lægerne sagde, at det nok blev lidt forstyrret . Vi så sjældent lægen i øjnene, hun havde alt for travlt med det nye it-system. Det var tydeligt, at de skulle indtaste en masse ting.
Vi fik samtidig en masse papirer fra sygehusvæsenet. Jeg syntes, det var voldsomt, men min kone var stærk og vant til papirarbejde. Ikke-boglige borgere har ikke en chance. De sidste par måneder af sygdomsforløbet ville min kone gerne indlægges, men det føltes, som om vi kom til ulejlighed. Altid skulle vi vente. Ved tryk på en kaldeknap i sygestuen gik der ofte mindst 15 minutter, før nogen kom. Og da jeg ringede hjemmefra klokken 7 om morgenen i forbindelse med en akut forværring af tilstanden, fik jeg først reel kontakt til en læge ved 9-tiden.
Det viste sig at dreje sig om en blodprop.
SYGDOMMEN tog selvsagt hårdt på min kone. I påsken 2017 fik hun selvmordstanker og blev derfor henvist til Psykiatrisk Afdeling i Glostrup.
Men her var man slet ikke klædt på til patienter med somatiske lidelser. Hun måtte ligge en nat på en seng værre end det værste vandrehjem med stærke smerter på grund af kræft i knoglerne.
Den psykiater, hun talte med, fandt hurtigt ud af, at det var meningsløst, at hun skulle ligge der. Hendes sidste tid på hospitalet foregik i isolation, da hun havde pådraget sig nogle resistente bakterier på en anden hospitalsafdeling. Isolationen var en rædsel for min kone, som uforskyldt var blevet offer for dårlig sygehushygiejne.
I STARTEN af maj 2017 blev hun opgivet af lægerne. Vi blev bedt om at søge hospice eller overflytning til Palliativ enhed.
9. maj blev hun flyttet til Hvidovre, 10. maj blev hun kørt til hospice. 11. maj om aftenen døde hun.
En absolut meningsløs flytning af et døende menneske.
Hvorfor var der ingen i sygehusvæsenet, der sagde: Lad os beholde hende her i den sidste tid?
Uværdigt. Jeg håber, at tilstrækkelig mange råber op, så vi kan få et bedre sygehusvæsen. Det er tiltrængt.